中野島の小学生に安心・安全な放課後保育の場を

　今週、大変ショッキングなニュースを目にしました。

　中野島から多摩川を挟んだ調布市で、小学校５年生の女の子が給食が原因でお亡くなりになったというニュースです。同じ年頃の子どもを持つ親の一人として本当に悲しいニュースです。謹んでご冥福をお祈り致します。
　二度とこんなことが起きてほしくありません。

ニュースは...

　http://www.mbs.jp/news/jnn_5226359_zen.shtml

　女子児童がおかわりをした際、担任の男性教諭が「おかわり禁止」の印がつけられていた「おかわり表」を確認せず、誤って粉チーズ入りのチヂミを手渡していた、と報道されています。

　この記事の中に、私がひっかかった表現がありました。「学校としての、教育委員としての指導の徹底が十分でなかった」という言葉です。

　「徹底」やここにはでてきませんが「きちんと」という言葉。私はあまり好きではないのです。具体的でなく、あいまいなケースが多いからです。
　「徹底」って何？どこまで「徹底」するの？これで再発を防止できるのでしょうか？一人の親として大変心配です。

ヒューマンエラー

　人は機械ではありません。ミスをする生き物です。その前提で仕組みを作ることが必要だと思うのです。
　担任の先生が１度見落としたから、この事件は起きたということなのですが...

　あくまで可能性の話から入ります。
　１人の先生が、仮に３０年間担任を続け、仮に１年間に２００回の給食があったとしましょう。

　２００回×３０年＝６０００回の給食で６０００回ミスなくいかねばならないのです。
　ミスなしが５９９９／６０００ではだめなのです。１度のミスで、この事故は起こる可能性があります。

　通常のビジネスの世界では、人間が６０００回連続でミスをしない前提での設計は行われないと思います。プラスマイナス３σの世界です。まして、人の生命に対するリスクがある業務で、１人がミスしたら大変なことになりうるのであれば、なおさらです。

原因と対策は適切なのでしょうか？

　もし報道の通り「指導の徹底が十分でない」ということが原因であれば、対策は「指導を（十分に）徹底する」となります。
　私は、再発防止を考えるのであれば、根本原因は違うと思います。

　仮に徹底が原因だとして、「徹底」という言葉からあいまいさを極力排除しますと、ミスなしが５９９９／６０００では指導不足で、ミスなし６０００／６０００を達成する様な指導の徹底。しかもすべての担任の先生がそれを達成するほどの徹底です。と考えると、「指導の徹底」がゴールなのだろうか、「指導の徹底が十分でない」というのが根本原因なのかと考えてしまいます。

　人はミスをするという前提にたてば、１人がミスしたら大変なことになってしまうという状況が問題だと、私は思います。

　１人の先生が１度でもミスをしたら、大変なことが起こってしまうという状態を放置していること、さらに「指導が徹底していない」という反省をしているかもしれないことが、再発防止を考えると問題である様に思います。

子どもの幸せのために、先生を支援する仕組みを

　報道が正しければ、ミスをしなければこの女の子の命は救えたと思います。その点については痛ましいですし、先生も関係者も大いに反省されていると思います。

　でも、もし先生を指導する立場、再発を防止できる立場にいらっしゃるのであれば考えてほしいのです。全国で頑張っているすべての担任の先生に６０００回１度もミスをするなという要求をすることは正しいのでしょうか？その様な要求の中で過ごす子どもたちは安全なのでしょうか。×印のチェックを徹底する以外にも、子どもを守る方法を考えねばならないのではないでしょうか。

　詳しい事情がわからないので具体策は立てられませんが、一般的なヒューマンエラー対策を参考にして、１人ではなく複数の目でチェックをする、頭の中で行うのではなく目に見える形でチェックするなどの対策を組み合わせは考えられないでしょうか。１つのミスが起きても、２つ以上のミスが同時に起きなければ大変な事態を避けられる様な仕組みの設計です。

　そして、その仕組みは個々の先生が個人的に考えるものではなく、全国に共通する問題ですので先生を支援する側の方に共通的に行ってほしいと思います。さらに、いったん設計した後も、先生たちの意見を聞きながらうまく運用できる様に、効果が出る様に改善をしていただきたいと思います。

　私が常々思っていることなのですが、色々な方にお話を伺うと、私が子どもの頃よりも小中学校の先生は大変で、先生に課せられている仕事はものすごく増えている様に思います。
　生徒や父母の価値観の多様化、様々な教育問題、社会のひずみや問題点のかなり多くが先生方に押し付けられている様な気がしてなりません。一生懸命にやっていらっしゃる先生が多いからこそ、その先生方を支援する仕組みを周囲で作れないものでしょうか？それが、子どもたちの幸せにつながると思うのです。

　先生って素晴らしい仕事ですが、大変なことを何もかも現場の先生に押し付ける状態を放っておくと、先生になりたいと思ってくれる若者が少なくなってしまいますよ。小児科医みたいに。

学童保育の場でも

　わたくしたちは学童保育に携わっています。手がまわっていなかったり、気が行き届いていないところがないか、常に心配しています。リソースは無限ではないからこそ、すべてに完璧であることは難しいことですが、大変なことを起こしてはいけません。

　たしかに、
ミスはいけませんが、誰か１人が１度でもミスをしたら大変なことになる状態がないかあらためて自戒をしていきたいと思います。

　ミスした人を非難しても、ミスは取り戻せません。どんなに反省してもミスをした過去は変えられません。でも未来は変えることができます。
　ミスをした人に問題があったとしても、人はなかなかすぐに変われるものでありません。でもミスしづらい仕組みは作ることができるかもしれません。

　大変なことにつながる問題ついては、たとえ１人がミスをしても大変なことにならない様にすることが大切です。
　人を責めるだけで終わりにしたり、「しっかりしてください」とか「徹底します」などという言葉ではなく、１度でもミスしたら大変になる様なことがないか気を配り、もしヒヤリとしたり、ハットしたりすることがあれば対策を施すなど、大変な事態が起きない仕組み作りをしていきたいと思います。

　我が家から学童の方を向くと調布市が見えます。謙虚に真摯に子どもたちの安全を考え、実現することに精進してまいります。